このフォームはすべてローマ字半角で記入してください。日本語入力は使いません。
スペースも必ず半角でお願いいたします。

ローマ字　名前

記入例：hanako

ローマ字　姓

記入例：hanaya

郵便番号

記入例：111-1111

ローマ字都道府県名

記入例：tokyo

ローマ字市区町村

記入例：chiyodaku

ローマ字住所

記入例：1-1-1 otemachi

電話番号(半角)

記入例：03-0000-1111

メールアドレス

記入例：hanako@****.net
必ず現在ご利用のメールアドレスをお書きください

ドメインの新規取得ですか？
サーバー移動ですか？

ドメイン名

記入例：hanaya
(ドメイン名に使える記号は - のみです）

ディスク容量は？(契約コース)

支払い方法

利用目的

サービスをどこで知りましたか？